Soft Copy ICD 10 Lengkap Dengan Bahasa Indonesia

Kadang-kadang dokter menulis diagnosa penyakit di berkas/formulir Rekam Medis menggunakan Bahasa Indonesia. Tentu saja kalau tenaga Koder mengerti istilah medisnya pasti tidak menjadi masalah baginya untuk mengkoding  atau mencari kode diagnosa tersebut pada buku ICD 10,  namun jika tidak mengerti istilah medis tersebut pastinya kita mengalami kesulitan untuk mencari Kode ICD 10 tersebut.

Bagi yang ingin mendapatkan soft copy ICD 10 lengkap dengan Bahasa Indonesia nya silahkan KLIK: DOWNLOAD
Jika Mengalami kesulitan silahkan tinggalkan komentarnya ya.

Software ICD 9 CM Format Exel

Hallo sobat...

Saya akan memposting Software ICD 9 CM dengan format Exel.

Untuk mengoperasikannya cukup gampang kok, setelah anda download Softcopynya silahkan buka filenya dan tekan Ctrl+F pada keyboard anda dan silahkan ketik nama tindakan sesuai dengan apa yang di tulis dokter pada berkas rekam medis dan ENTER.

Untuk Mendapatkan Softcopynya silahkan KLIK: download

Contoh TOR Rekam Medis

Sekedar membagi...

Seperti yang kita tahu belakangan ini Instalasi/Bagian/Unit Rekam Medis sering dianggap tidak penting (Kegiatan Rekam Medis), alias tempat yang kotor dan tidak ada nilai tambahnya. Namun Saudara/i jangan berkecil hati, karena masih banyak cara untuk kita keluar dari pandanganp-pandangan tersebut.

Untuk itu kita perlu berbenah diri dan kerja sama Tim yang solid sangatlah diharapkan oleh kita semua. Tentu saja perlu pendekatan dengan atasan maupun bawahan yang akrab adalah kunci SUKSES BERSAMA, hehehe...

disini saya membagi cara membuat TOR Audit Rekam Medis yang nantinya akan kita usulkan kepada atasan atau yang berwenang.

Silahkan Modifikasi sendiri sesuai dengan kebutuhan Saudara/i.

Semoga Bermanfaat Ya,..

Untuk Mendapatkan soft copynya silahkan KLIK:download

Visi Misi Instalasi Rekam Medis RSUD. Prof. Dr. W.Z. Johannes Kupang

VISI:

Rekam Medis Sebagai Sumber Informasi Medis Pasien Dengan Pelayanan Yang Cepat, Lengkap, Akurat Dan Aman Untuk Kepuasan Stakeholder.

MISI:

Menciptakann Pelayanan Yang Cepat, Lengkap, Akurat, Bermutu Dan Perofesional Secara Efisien Dan Akuntabel.

1.        Tujuan  Rekam Medis

Rekam medis sebagai bukti tertulis yang mengandung nilai administrasi, Legal, Finansial, Riset, Edukasi, Dokumen, Akurat, Informatif dan dapat dipertanggung jawabkan.Untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit.

2.        Falsafah dan Kegunaan Rekam Medis

Rekam medis sebagai bukti tertulis yang mengandung nilai administrasi, Legal, Finansial, Riset, Edukasi, Dokumen, Akurat, Informatif dan dapat dipertanggung jawabkan.

3.        Kegunaan rekam medis :

a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian dalam memberikan pelayanan pengobatan dan perawatan kepada penderita.

b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan / perawatan lebih lanjut kepada penderita.

c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan, pengobatan dan perawatan penderita yang telah dilakukan rumah sakit.

d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada penderita.

e. Melindungi kepentingan hukum bagi penderita, rumah sakit, dokter dan tenaga kesehatan lainnya.

f. Menyediakan data - data yang sangat berguna untuk keperluan penelitian.

g. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis penderita.

h. Sebagai sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan.

Dengan melihat beberapa kegunaan tersebut maka rekam medis mempunyai kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara penderita dengan pemberi pelayanan saja tetapi menyangkut beberapa aspek, yaitu aspek administrasi, medis, hukum, keuangan, penelitian, pendidikan dan aspek dokumentasi.

Hubungan Antara Pengetahuan Perawat Tentang Aspek Hukum Rekam Medis dan Tata Cara Pengisian Asuhan Keperawatan Dengan Kelengkapan Pengisian Asuhan Keperawatan Rawat Inap

ABSTRAK

HUBUNGAN ANTARA PENGETAHUAN PERAWAT TENTANG ASPEK HUKUM REKAM MEDIS DAN TATA CARA PENGISIAN ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN KELENGKAPAN PENGISIAN ASUHAN KEPERAWATAN RAWAT INAP

DI RUANG KOMODO DAN RUANG KELIMUTU

RSUD. PROF. DR. W.Z. JOHANNES KUPANG

Pendokumentasian merupakan sarana komunikasi antar petugas kesehatan dalam rangka pemulihan kesehatan pasien, tanpa dokumentasi yang benar dan jelas, kegiatan pelayanan keperawatan yang telah dilaksanakan oleh seseorang perawat profesional tidak dapat dipertanggung jawabkan dalam upaya peningkatan mutu pelayanan keperawatan dan perbaikan status kesehatan pasien di rumah sakit.

Jenis penelitian ini adalah penelitian observasional analitik dengan desain penelitian cross sectional. Sampel adalah perawat dan berkas asuhan keperawatan yang ada di ruang Komodo dan ruang Kelimutu RSUD. Prof. Dr. W.Z. Johannes Kupang yang telah memenuhi kreteria. Jumlah sampel adalah 37 orang perawat dan 37 berkas asuhan keperawatan. Pemilihan sampel dilakukan dengan metode whole population. Data dikumpulkan menggunakan koesioner dan instrumen dimana hasilnya dianalisis dengan uji Chi Square dan multivariate (regresi logistik). Hasil analisis terhadap kedua variabel bebas menunjukan bahwa, pengetahuan yang baik terhadap aspek hukum rekam medis sebesar 72,97% dan pengetahuan tentang tata cara pengisian asuhan keperawatan sebasar 64,86%.

Diperlukan upaya untuk meningkatkan pengetahuan perawat mengenai aspek hukum rekam medis dan tata cara pengisian asuhan keperawatan dengan cara pendidikan, pelatihan maupun seminar yang berkaitan dengan pendokumentasian asuhan keperawatan.

Kata Kunci: Perawat, Rekam Medis, Pengetahuan dan Asuhan Keperawatan.

Untuk Mendapatkan soft copynya (lengkap) silahkan KLIK: DOWNLOAD

Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis RSUD. Prof. Dr. W.Z. Johannes Kupang Tahun 2010

Untuk Mendapatkan soft copynya (word) silahkan klik: Download

Tugas dan Tanggung Jawab Perekam Medis

TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB PEREKAM MEDIS

Yang dimaksud dengan:

1.      Perekam Medis adalah seorang yang telah lulus pendidikan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan sesuai ketentuan peraturan perundang undangan.

2.      Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada fasilitas pelayanan kesehatan.

3.      Manajemen Pelayanan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan adalah kegiatan menjaga, memelihara dan melayani rekam medis baik secara manual maupun elektronik sampai menyajikan informasi kesehatan di rumah sakit, praktik dokter klinik, asuransi kesehatan, fasilitas pelayanan kesehatan dan lainnya yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan dan menjaga rekaman.

Sesuai dengan PMK No. 55 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam Medis, yang terdapat pada Bab III Pelaksanaan Pekerjaan Perekam Medis, Pasal 13. Dimana Perekam Medis dalam pelaksanaan pekerjaannya, Perekam Medis mempunyai kewenangan sesuai dengan kualifikasi pendidikan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 yaitu:

a.    Ahli Madya Rekam Medis dan Informasi Kesehatan dalam melaksanakan pekerjaan rekam medis dan informasi kesehatan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan, mempunyai kewenangan sebagai berikut:

1.      melaksanakan kegiatan pelayanan pasien dalam manajemen dasar rekam medis dan informasi kesehatan;

2.      melaksanakan evaluasi isi rekam medis;

3.      melaksanakan sistem klasifikasi klinis dan kodefikasi penyakit yang berkaitan dengan kesehatan dan tindakan medis sesuai terminologi medis yang benar;

4.      melaksanakan indeks dengan cara mengumpulkan data penyakit, kematian, tindakan dan dokter yang dikelompokkan pada indeks;

5.      melaksanakan sistem pelaporan dalam bentuk informasi kegiatan pelayanan kesehatan;

6.      merancang struktur isi dan standar data kesehatan, untuk pengelolaan informasi kesehatan;

7.      melaksanakan evaluasi kelengkapan isi diagnosis dan tindakan sebagai ketepatan pengkodean;

8.      melaksanakan pengumpulan, validasi dan verifikasi data sesuai ilmu statistik rumah sakit;

9.      melakukan pencatatan dan pelaporan data surveilans;

10.  mengelola kelompok kerja dan manajemen unit kerja dan menjalankan organisasi penyelenggara dan pemberi pelayanan kesehatan;

11.  mensosialisasikan setiap program pelayanan rekam medis dan informasi kesehatan;

12.  melaksanakan hubungan kerja sesuai dengan kode etik profesi; dan

13.  melakukan pengembangan diri terhadap kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi.

b.   Sarjana Terapan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan dalam melaksanakan pekerjaan rekam medis dan informasi kesehatan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan, mempunyai kewenangan sebagai berikut:

1.      mengidentifikasi masalah-masalah teknologi informasi yang berkaitan dengan pelayanan manajemen rekam medis dan informasi kesehatan.

2.      merancang sistem evaluasi isi rekam medis manual dan elektronik;

3.      merancang struktur isi dan standar data kesehatan, untuk pengembangan informasi kesehatan;

4.      memvalidasi kelengkapan diagnosis dan tindakan medis sebagai ketepatan pengkodean;

5.      memvalidasi indeks dengan cara menilai kumpulan data penyakit, kematian, tindakan dan dokter yang dikelompokkan pada indeks;

6.      memvalidasi kumpulan dan verifikasi data sesuai dengan jenis formulir survei;

7.      mengevaluasi sistem klasifikasi klinis dan kodefikasi penyakit yang berkaitan dengan kesehatan dan tindakan medis dalam pembiayaan kesehatan;

8.      melaporkan hasil monitoring kinerja mutu pelayanan rekam medis dan informasi kesehatan yang berkaitan dengan ilmu pengetahuan dan teknologi;

9.      menganalisa dan mengevaluasi pengelolaan manajemen unit kerja serta menjalankan organisasi fasilitas pelayanan kesehatan;

10.  menyelesaikan masalah secara prosedural baik manual/elektronik; dan

11.  melaksanakan hubungan kerja sesuai dengan kode etik profesi.

c.    Sarjana Rekam Medis dan informasi Kesehatan dalam melaksanakan pekerjaan rekam medis dan informasi kesehatan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan, mempunyai kewenangan sebagai berikut:

1.      membuat identifikasi permasalahan ilmu pengetahuan dan teknologi;

2.      merancang dan mengembangkan sistem jaringan rekam medis manual dan elektronik;

3.      menganalisa kegiatan manajemen rekam medis dan informasi kesehatan;

4.      membuat rancangan alternatif solusi pengelolaan informasi kesehatan dengan menggunakan prinsip-prinsip sistem rekam medis dan informasi kesehatan/Manajemen Informasi Kesehatan;

5.      menciptakan rancangan baru (inovasi) alternatif solusi pengelolaan informasi kesehatan dengan menggunakan prinsipprinsip sistem rekam medis dan informasi kesehatan/Manajemen Informasi Kesehatan;

6.      melakukan pengawasan pengelolaan informasi kesehatan dengan menggunakan prinsip-prinsip sistem rekam medis dan informasi kesehatan/Manajemen Informasi Kesehatan;

7.      merancang dan mengembangkan struktur isi dan standar data kesehatan, untuk pengembangan informasi kesehatan;

8.      memvalidasi kelengkapan diagnosis dan tindakan medis sebagai ketepatan pengkodean;

9.      memvalidasi indeks dengan cara menilai kumpulan data penyakit, kematian, tindakan dan dokter yang dikelompokkan pada indeks

10.  memvalidasi kumpulan dan verifikasi data sesuai dengan jenis formulir survei;

11.  mengevaluasi sistem klasifikasi klinis dan kodefikasi penyakit yang berkaitan dengan kesehatan dan tindakan medis;

12.  melakukan komunikasi kemitraan peneliti di bidang manajemen informasi kesehatan dengan menggunakan prinsip-prinsip sistem rekam medis dan informasi kesehatan/Manajemen Informasi Kesehatan;

13.  melakukan analisis data menggunakan ilmu pengetahuan dan teknologi;

14.  memberikan kontribusi pada kegiatan riset bidang pelayanan rekam medis dan informasi kesehatan; dan

15.  melaksanakan hubungan kerja sesuai dengan kode etik profesi

d.   Magister Rekam Medis dan Informasi Kesehatan dalam melaksanakan pekerjaan rekam medis dan informasi kesehatan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan, mempunyai kewenangan sebagai berikut:

1.      mengembangkan desain rekam medis elektronik sesuai kebutuhan sistem pelayanan dan pelaporan dengan menggunakan biostatistik;

2.      mengembangkan desain yang spesifik sesuai kebutuhan pengembangan modul penelitian bersama dengan kelompok profesi lain;

3.      mengembangkan kemampuan analisa trend penyakit dan mendistribusikan sesuai dengan otorisasi akses dan keamanan data;

4.      mengembangkan kerja sama dengan tim epidemiologi dalam mendesain rancangan survei penyakit serta dalam demografi kependudukan;

5.      mengembangan sistem informasi kesehatan masyarakat berbasis website/situs; dan

6.      mengembangkan sistem evaluasi pelayanan rekam medis elektronik yang dipublikasikan.

Pustakaan:

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 55 Tahun 2013 Tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam Medis.

SIMRS (Sistim Informasi Manajemen Rumah Sakit) Yang Bisa Diimplementasikan Di Rumah Sakit

Pada dewasa ini sistim informasi di rumah sakit dituntut untuk bisa melayani kebutuhan baik untuk Pihak Manajemen di Rumah Sakit. Oleh karena itu diharapkan SIMRS dapat memiliki beberapa strategi sebagai berikut:
SIMRS yang diharapka:

a.         Dari segi modul dan operasional

1)      Modul lengkap dan terintegrasi

2)      Modul sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit

3)      Kemudahan pengoperasian

4)      Kemudahan membuat laporan

b.        Dari segi managerial

1)      Kecepatan dan akurasi

2)      Terintegrasi dan terkendali

3)      Efektif dan efisien

c.         Dari segi organisasi

1)      Meningkatkan kinerja dan pelayanan

2)      Memudahkan koordinasi antar unit

3)      Meningkatkan kemampuan SDM (Sumber Daya Manusia).